平成　　年　　月　　日
北海道知事　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　
氏　　名　

　　　電話番号　（  　  ） 　 局     　 番
北海道立地域食品加工技術センター条例施行規則第６条の規定により、次のとおり試験（分析）を依頼します。
記
	
	１　			
	２　			
	３　成績書の謄本の必要部数	部		
	４　			
		
（日本工業規格　Ａ４）